Меню

Реклама


  • "ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ" (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 08.12.2006 N 6530-РХ)

     

    4. Выбор состава смесей для энтерального питания

    Выбор смесей для энтерального питания зависит от степени питательной недостаточности, характера и тяжести течения заболевания, степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

    Стандартные смеси могут использоваться в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также вводиться через зонд в желудок или тонкую кишку.

    Как правило, они содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях и предназначаются для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию. Состав смесей приведен в приложении 1, 2.

    Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт, Нутриэн Остео (Нутритек, Россия), Клинутрен оптимум (Нестле, Швейцария), Берламин модуляр (Берлин Хеми, Германия), Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп Ликвид, Нутрикомп Файбер, (Б. Браун, Германия), Нутризон, Нутризон Стандарт (Нутриция, Голландия), МД Мил Клинипит (Летри де Краон, Франция), Нутрилан МСТ, Нутрилан Файбер (Нутрихем, Германия).

    Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта - Нутриэн Элементаль (Нутритек, Россия), Пептамен (Нестле, Швейцария), Нутрилан Олигопептид (Нутрихем, Германия).

    Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси - предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях - Нутриэн Иммун (Нутритек, Россия).

    Специальные (метаболически ориентированные) смеси - Нутриэн Гепа, Нутриэн Нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет, Нутриэн Фтизио (Нутритек, Россия), Гепамин, Ренамин (ЗАО Академия Т, Россия), Нутрикомп АДН Браун Диабет, Нутрикомп АДН Браун Ренал (Б. Браун, Германия), Диазон (Нутриция, Голландия), Клинутрен Диабет, Модулен (Нестле, Швейцария).

    Модули: - МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитин модуль (Берлин Хеми, Германия), Нутрикомп Протеиновый модуль, Нутрикомп Энергетический модуль (Б. Браун, Германия) (приложение 1, 2).

    Смеси энтерального питания могут в течение длительного времени применяться как единственный источник пищевых веществ и энергии, а также как дополнение к диетическому питанию. Используются в виде напитка, добавки к пище, а также энтерального зондового питания.

    Содержание сывороточного белка в отдельных смесях, повышает биологическую и питательную ценность, легкое усвоение белковой составляющей и смеси в целом. Особенностью сывороточного белка, полученного с использованием современных мембранных технологий, является сбалансированный аминокислотный состав.

    Присутствие в смеси среднецепочечных триглицеридов (50% МСТ) повышает ее усвояемость в желудочно-кишечном тракте, позволяет назначать в ранние сроки после операций, в том числе на ЖКТ, при ограниченном усвоении жиров у больных с нарушениями функции пищеварительной системы.

    В отдельных смесях углеводы представленные смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза) и определенным соотношением углеводных компонентов, что обеспечивает физиологическую осмолярность и удовлетворительные органолептические свойства данных смесей. Дополнительное введение в состав смесей глутамина, аргинина, омега-3 жирных кислот определяет иммунномодулирующий эффект энтерального питания.

    Показания к назначению стандартных смесей охватывают широкий круг заболеваний, при которых больной не может, не хочет или не должен принимать обычную пищу, либо обычное питание для конкретного больного является недостаточным: питательная недостаточность, кахексия, энтеральное питание больных в критических состояниях, питание в пред - и послеоперационном периодах, повреждения челюстно-лицевой области (травма, операция), нарушение акта глотания, заболевания нервной системы, травма (черепно-мозговая, ожоговая, сочетанная), гнойно-септические состояния, онкологические заболевания, при проведении химио - и лучевой терапии, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе воспалительные заболевания кишечника, невозможность или отказ принимать пищу, потеря аппетита, анорексия (в т. ч. гериатрия, психиатрия), физические и эмоциональные перегрузки, радиационные поражения, экстремальные условия, острые экзогенные отравления, инфекционные заболевания, СПИД. К стандартным смесям относится и "Нутриэн Остео". Смесь предназначена для энтерального питания больных с повышенной потребностью в белке (ожоги, травма, сочетанная травма, сепсис).

    При критических и иммунодефицитных состояниях (сепсис, тяжелая сочетанная травма, обширные оперативные вмешательства, ожоги и др.) назначают питательную смесь с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенную микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами - "Нутриэн Иммун".

    Больным сахарным диабетом I и II типа, с ограниченной переносимостью глюкозы и стресс индуцированной гипергликемией назначают питательную смесь с пониженным содержанием углеводов, содержащую пищевые волокна (Нутриэн Диабет, Клинутрен Диабет, Диазон, Нутрикомп Диабет).

    При нарушениях функций легких (острая и хроническая дыхательная недостаточность) назначают питательную смесь с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов - "Нутриэн Пульмо".

    При нарушениях функции почек (острая и хроническая почечная недостаточность, диализная терапия) назначают питательную смесь с содержанием высоко биологически ценного белка, аминокислот (Нутриэн Нефро, Нутрикомп Ренал).

    При нарушениях функции печени (острая и хроническая печеночная недостаточность) назначают питательную смесь с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью - "Нутриэн Гепа".

    При невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма больных туберкулезом естественным путем и с учетом особенностей питания данной категории больных назначают специальную смесь на основе сывороточных белков, обогащенную омега-3 жирными кислотами, витаминами (А, бета-каротин, С, B1) и микроэлементами (селен, цинк) - "Нутриэн Фтизио".

    При частично нарушенных функциях ЖКТ (после операций на желудочно-кишечном тракте, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, воспалительные заболевания толстой и тонкой кишки, болезнь Крона, язвенно-некротические поражения кишечника, острый и хронический панкреатит, энтерит (лучевая и химиотерапия), муковисцидоз, диарея, пищевая аллергия, непереносимость белков молока) назначают питательную смесь на основе пептидов (Нутриэн Элементаль, Пептамен, Нутрилан Олигопептид). Пептиды (ферментативный гидролизат сывороточного белка) обеспечивают легкое усвоение, хорошую переносимость смеси и полноценную утилизацию азота у больных, страдающих нарушениями функции пищеварения.

    4. Методика проведения энтерального питания

    Выбор методики проведения энтерального питания, а также дозировка, концентрация и скорость подачи смесей зависят от возраста, веса больного, вида заболевания, энергетических и пластических потребностей организма, состояния моторно-эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта.

    Энтеральное питание смесями может быть реализовано путем введения смесей через зонд, перорально в виде напитка или добавки к пище.

    Для зондового питания смесь может быть введена в желудок, 12-ти перстную или начальные отделы тонкой кишки, в том числе через гастростому или еюностому. В качестве технических средств обеспечения зондового питания могут быть использованы гравитационная система для энтерального питания (АРЕХМЕD), шприц Жанэ, перистальтический насос для энтерального зондового питания (Питон 101 и др. аналоги).

    4.1. Зонды для энтерального питания и техника их проведения

    Питательные смеси для зондового питания вводят в желудок, 12-перстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро - или энтеростому.

    При сохраненной функции ЖКТ и отсутствии показаний для декомпрессии ЭЗП осуществляют через одноканальные зонды малого диаметра из полиуретана, тефлона, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока, сохраняют эластические свойства в течение длительного времени, не вызывают синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней, как слизистой верхних дыхательных путей, так и слизистой ЖКТ. Для краткосрочного зондирования возможно применение зондов из ПВХ, но они не должны содержать фталаты (APEXMED, UNOMEDICAL).

    Одноканальные зонды проводят в желудок обычным способом, а зонды диаметром до 2,8 мм - через биопсийный канал эндоскопа.

    У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют 2-х канальные зонды специальной конструкции, позволяющие в соответствии со спецификой предпринятого оперативного вмешательства проводить одновременно декомпрессию различных отделов ЖКТ, кишечный лаваж и раннее энтеральное питание с индивидуальным подбором состава и концентрации смеси.

    С целью проведения декомпрессии, кишечного лаважа, а по показаниям энтерального зондового питания в настоящее время чаще применяют 2-канальный силиконовый зонд ЗКС N 21 (ЗАО "МедСил").

    При необходимости длительного энтерального зондового питания могут быть наложены гастростома или еюностома (чрескожная эндоскопическая, хирургическая). Пути осуществления доступа для энтерального питания:

    4.2. Режим питания

    Пероральное питание. Смеси могут быть применены перорально в виде жидкой диеты (напитка) в тех ситуациях, когда зонд больному не нужен и сохранены или восстановлены функции ЖКТ, однако имеются высокие потребности в белках и энергии. При возможности самостоятельного питания через рот пациент в качестве дополнительного питания выпивает в течение дня от 500 мл(500 ккал) до 1000 мл(1000 ккал) смеси порциями по 150 - 200 мл в промежутках между приемами пищи. Как второй завтрак или полдник - 250 мл(250 ккал) в день (или по потребностям). В зависимости от требуемой калорийности или индивидуальных потребностей больного, концентрацию и объем готовой смеси можно изменить (0,5 - 2,0 ккал/мл). При необходимости сухой порошок добавляют в готовую пищу (каша, кисель, йогурт) из расчета 100 - 200 г в день. Если смесь применяется как дополнительное питание, следует учитывать объем и питательную ценность принимаемого обычного или парентерального питания. Показания к пероральному энтеральному питанию:

    - Предоперационная подготовка.

    - Предоперационная подготовка кишечника.

    - Переход с зондового питания на диетическое питание.

    - Питание в послеоперационном периоде.

    - Ортопедия, травматология.

    - Посттравматический период.

    - Ожоговая болезнь.

    - Септические состояния - раневые и гнойные процессы.

    - Челюстно-лицевая и пластическая хирургия.

    - Онкология (хирургические вмешательства, химиолучевая терапия).

    Энтеральное зондовое питание. Начинать зондовое питание, особенно в раннем послеоперационном или постагрессивном периоде, а также у больных с тяжелой степенью питательной недостаточности следует с небольших объемов (200-500 мл) и медленной (50 мл/час.) скорости подачи смеси через зонд. Во избежание осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется постепенно, в течение 2-3 суток доводить дозу (объем, калорийность) питательной смеси до максимально необходимой (1-2 л, 1-2 ккал/мл).

    Энтеральное зондовое питание через одноканальные зонды при сохраненной функции ЖКТ осуществляют путем введения питательных смесей в желудок или тонкую кишку гравитационным методом или с помощью перфузионных насосов, что обеспечивает их хорошее всасывание и не вызывает диспепсических расстройств.

    При постоянном капельном методе питания и хорошей переносимости смеси скорость введения постепенно увеличивается с 1 мл/мин. (50 мл/час. 30-60 капель/мин.) до 2 мл/мин. (75-100 мл/час.). При этом максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/час.

    При применении прерывистого капельного режима питания первые 100 мл смеси вводятся в течение 20-30 минут, следующие 100 мл через два часа от начала первого кормления. В случае хорошей переносимости скорость введения увеличивается с 5 до 10 мл/мин. Каждая порция объемом от 200 мл до 400 мл вводится в течение 20-40 мин. с интервалом между кормлением в 2 часа. Капельные режимы питания применяют как при внутрижелудочном, так и внутрикишечном зондовом питании.

    Ручной метод активного порционного (болюсного) введения питательной смеси осуществляется при помощи шприца Жанэ, при этом можно использовать его для внутрижелудочного зондового питания, в том числе через гастростому. В этом случае питание проводят дробно (100-200 мл) каждые 2 часа, всего 9-10 кормлений за сутки.

    Более технологичным является аппаратный метод инфузии питательной смеси с помощью специальных насосов для энтерального питания, позволяющий более точно подбирать скорость введения смеси.

    При внутрижелудочном питании вне зависимости от выбранного режима перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого и в том случае, если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить.

    При длительном зондовом питании каждые 3-4 часа зонд следует промывать кипяченой водой (30-50 мл) комнатной температуры, а при использовании ниппельных зондов с внутренним диаметром до 3 мм это необходимо делать каждые 2 часа.

    5. Энтеральное питание у больных с хирургической

    патологией органов брюшной полости

    Обширные оперативные вмешательства и травматические повреждения органов брюшной полости сопровождаются массивной кровопотерей, шоком, зачастую множественными и сочетанными повреждениями полых и паренхиматозных органов, вызывая тяжелое течение патологических процессов, выраженные метаболические нарушения, повышает энергетические и пластические потребности организма, сопровождается вынужденным длительным голоданием.

    Проведение нутритивной поддержки у хирургических больных и пострадавших с заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости определяется тяжестью нарушений функций желудочно-кишечного тракта, т. е. степенью синдрома кишечной недостаточности (СКН). Именно у данного контингента больных и пострадавших методы нутритивной поддержки, особенно сроки раннего энтерального питания, во многом определяются эффективностью лечебных мероприятий по нормализации функциональной активности кишечника. При этом обязательным компонентом лечения СКН является дренирование тонкой кишки с целью проведения энтеральной терапии. Наиболее эффективным методом дренирования тонкой кишки является назоинтестинальная интубация. В зависимости от стадии СКН интестинальный зонд необходимо использовать для проведения декомпрессии кишечника, кишечного лаважа, энтеросорбции, раннего энтерального зондового питания.

    При решении вопроса о проведении раннего ЭЗП при СКН необходимо объективно оценить степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

    Для осуществления коррекции метаболических расстройств и нормализации функций ЖКТ у данного континента больных оперативные вмешательства должны заканчиваться установкой 2-канальных желудочно-кишечных зондов, которые в зависимости от тяжести поражения пищеварительного тракта могут использоваться в режиме кишечного лаважа, декомпрессии, тестовых исследований переваривания и всасывания, а также энтерального введения растворов и питательных смесей.

    С целью установления показаний к энтеральному питанию и выбора состава смеси выполняют многоэтапные тестовые исследования степени сохранности переваривающей и всасывательной функций по отношению к вводимым нутриентам в режиме сегментарной перфузии. Испытуемая смесь (400 мл) с помощью капельницы или перфузионного насоса вводится со скоростью 5-10 мл/мин. через перфузионный канал зонда, открывающийся на 30 см выше ближайшего отверстия декомпрессионного канала, подключенного к отсосу ОП-1. Благодаря активной аспирации через декомпрессионный канал, весь объем не всосавшегося перфузата полностью удаляется из кишки. В качестве тестируемых растворов используют глюкозо-солевой раствор (табл. 9), а также растворы полуэлементных смесей или стандартных смей, но в возрастающей концентрации (от 5% до 20%).

    ЭЗП назначается смесью с максимальным калоражем, которая усваивается более чем на 60% от вводимого объема. В зависимости от результатов тестовых исследований, в случаях ограничения или невозможности введения питательной смеси, недостающие нутриенты вводятся парентерально.

    Если тестовые исследования свидетельствуют о нарушении всасывания (объем всосавшейся смеси менее 50% от введенного количества), то далее их не проводят, и зонд используют для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа (2-3 л/сутки) с одновременным обеспечением адекватного оттока перфузата через декомпрессионный канал зонда, подсоединенный к отсосу ОП-1.

    В случае, когда всасывательная способность глюкозо-солевого энтерального раствора превышает 50% и находится в пределах 65-95% от предложенного количества, проводят определение состояния переваривания и всасывания по отношению к низко концентрированным растворам (0,25-0,5 ккал/мл) полуэлементной или стандартной смеси. Усвоение менее 50% от предложенного объема (тестовые пробы проводят из расчета 400 мл) предполагает внутрикишечное введение солевого энтерального раствора в объеме 2,5-3,5 л в сутки, а недостающие нутриенты вводят парентерально. При усвоении более 60% от введенного количества смеси проводят следующую тестовую пробу со смесью, увеличивая ее калорийность до 500 ккал/л по аналогичной схеме. По мере выявления усвоения этого раствора переходят к тестовым пробам и последующим трансинтестинальным инфузиям смеси концентрацией 1000-2000 ккал/л.

    Таким образом, проведение поэтапных тестовых исследований позволяет определить конкретный объем и состав смесей, назначаемых, исходя из установленных дефицитов, состояния переваривания и всасывания тонкого кишечника.

    С первых же часов послеоперационного периода одновременно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии через многоканальные назогастроинтестинальные зонды осуществляются декомпрессия кишечника и кишечный лаваж глюкозо-электролитной смесью (2-3 л/сут.) с добавлением энтеросорбента (энтеродез 50-70 г/сут.), глутамина (20-30 г/сут.) и 2% раствора пектина. Как правило, уже через 10-12 ч. проведения кишечного лаважа начинает восстанавливаться всасывательная способность тонкой кишки, и к концу первых суток усваивается до 1000 мл глюкозо-электролитного раствора. Недостающий объем инфузионной терапии восполняется внутривенно. В этот период внутривенно вводятся среды для парентерального питания. Наряду с традиционной флаконной методикой возможно применение 2-х - 3-х секционных мешков "все в одном" (ОлиКлиномель, Кабивен, Нутрифлекс).

    На 2-е - 3-е сутки, как правило, результаты тестовых исследований состояния всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки позволяют перейти на трансинтестинальное введение полуэлементной смеси объемом от 1000-1500 мл (0,5 ккал/мл) до 1500-2000 мл/24 час. (1,0 ккал/мл) на 4-5 сутки. С 5-6 суток послеоперационного периода возможность проведения полного энтерального питания стандартной смесью (2000 мл/24 ч. - 2000 ккал) позволяет прекратить парентеральное питание, оставив поддерживающую инфузионную терапию, которая может при необходимости носить характер симптоматической.

    Таблица 9

    Состав глюкозо-электролитного раствора

    для внутрикишечного введения

     



  • На главную