Меню

Реклама


  • Фенино

     

    Искусственное питание

    В данной публикации рассмотрены варианты концепции и возможности при искусственном питании детей и взрослых, а также даны рекомендации по производителям детского и специального питания.

    Концепции и возможности

    Проблема искусственного питания в тех случаях, когда пациент не может, не хочет или не должен есть, по-прежнему остается в отечественной медицине одной из первоочередных. Вопросы кормления больных остаются на периферии внимания многих реаниматологов, хотя изданы и широко известны капитальные монографии по нутрициологии (А. Л. Костюченко, Э. Д. Костина и А. А. Курыгина, А. Вретлинда и А. В. Суджяна). Знакомство с физиологией не мешает подчас назначать анаболические стероиды в отсутствие какой-либо питательной поддержки, а среды, предназначенные для пластической ассимиляции — вводить в первые несколько суток после крупных операций. Все эти противоречия делают актуальным напоминание о некоторых принципах и возможностях современного искусственного питания. Как и естественное, искусственное питание должно решать несколько основных сопряженных задач:

    • поддержание водно-ионного баланса организма с учетом потерь воды и электролитов,
    • энергетическое и пластическое обеспечение в соответствии со свойственным данному этапу развития уровню метаболизма.

    Именно состояние питания во многом определяет способность пациента переносить болезни и критические состояния (в связи с травмой, инфекцией, хирургической операцией и т. п.) с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией.

    Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания.

    1) своевременность начала его проведения, позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии;

    2) оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса;

    3) должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента.

    Количество и качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечивать не только энергетические, но и пластические процессы (содержать незаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты, микроэлементы и витамины).

    Существует два основных вида или способа искусственного питания — энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный).

    Энтеральное искусственное питание

    Энтеральное питание

    Энтеральное питание (ЭП) используется с целью улучшения потреб­ления пищи пациентами, которые не могут удовлетворить свои нутритивные потребности с помощью обычной пищи и диетотерапии, несмо­тря на использование диет с высоким содержанием белка и энергетиче­ских субстратов. ЭП как дополнительное питание может применяться у больных в стационаре и после выписки из него.

    Внутрижелудочное энтеральное зондовое питание — сбалансирован­ные смеси назначаются в тех случаях, когда функции желудочно-кишеч­ного тракта сохранены. Оно позволяет полностью обеспечить энергети­ческие и пластические потребности организма даже в условиях повы­шенных энергозатрат, однако в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений далеко не всегда ока­зывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишечном введе­нии нутриентов.

    Отсутствие поступления нутриентов в просвет кишки приводит к атро­фии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишеч­ного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно по­вышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтераль­ное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

    Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе — поэтапное проведение энтеральных инфузий с ис­пользованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных и стандартных питательных смесей.

    Основой возрождения энтерального искусственного питания стали сбалансированные диеты — смеси питательных веществ, позволяющие качественно и количественно покрыть потребности организма и выпускаемые в готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимых в воде.

    Сбалансированные диеты разделяют на низко - и высокомолекулярные. Энергоносителями низкомолекулярных диет являются преимущественно углеводы, а в высокомолекулярных преобладают натуральные протеины — мясные, молочные, соевые. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов регулируется в соответствии с клинической ситуацией и количеством основных нутриентов. Важным преимуществом сбалансированных диет является возможность их индустриального производства.

    Смеси для энтерального питания

    Стандартные смеси могут использоваться в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены че­рез зонд в желудок или тонкую кишку.

    Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макрону-триенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными по­требностями организма в различных патологических состояниях. Стан­дартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения бел-ково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.

    Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при пе­реходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.

    Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламин модуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутри- компликвид, Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит.

    Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта — Пептамен, Нутриэн Элемен- талъ и другие аналоги.

    Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском разви­тия инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях -Нутриэн иммун.

    Метаболически направленные смесиНутриэн Тепа, Нутриэн Нефро, Нутриэн Пулъмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп диабет, Нутрикомп ренал, Нутрикомп Файбер, Диазон, Модулем, Клинутрен Диа­ бет, МДмил Мама.

    Модули:МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль.

    Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжи­тельности (от 3-х недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энте-рального питания в сроки до 3-х недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении длительной или средней продолжительности нутритивной поддержки принято использовать чрезкожную, эндоскопически контролируемые гастро-, еюностомию или хирургическую гастро - или энтеростомию. Возможно также прове­дение перорального энтерального питания в так называемом режиме sip feeding (питье малыми глотками через трубку).

    Принимая во внимание, что возможность транспорта нутриентов из энтеральной во внутреннюю вреду зависит от состояния всасывающей функции, которая в условиях патологии может быть в разной степени угнетена, следует признать, что в выборе питательной смеси для трансинтестинального питания главный критерий — полнота удовлетворения энергетических и пластических потребностей организма — отходит на второй план. Как и при других видах лечебного (диетического) питания при проведении искусственного питания на первый план выходит требование обеспечения усвоения всех введенных нутриентов и, в первую очередь, их полного всасывания в тонкой кишке. Лишь с учетом этого критерия предпочтение может быть отдано той из смесей, которая при данном состоянии всасывающей функции кишки возможно более полно удовлетворяет нутритивные потребности организма.

    Из этого следует, что единого состава смеси, предназначенной для энтерального питания, принципиально существовать не может. Состав и нутритивная ценность смесей, используемых в том или ином случае, зависят от функционального состояния желудочно-кишечного тракта и, главным образом, от состояния переваривающей и всасывающей функций тонкой кишки. При сохранности функций тонкой кишки для энтерального питания целесообразно использовать смеси с повышенной нутритивной ценностью, а также обеспечивающие избирательное снабжение нутриентами, необходимыми для восполнения дефицитов, сформировавшихся вследствие нарушений метаболизма, вызванных конкретным патологическим процессом.

    Способы введения

    Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту остается использование назогастральных и назоэнтеральных зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме, материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать ряд других задач.

    По-прежнему часто используется наиболее простое зондирование желудка через нос или рот; интестинальное введение зонда облегчают различные оливы. В последнее время, наряду с нитевидными трансназальными зондами длительного использования из силоксанового каучука и полиуретана, появились системы для перкутанной эндоскопической гастростомии и пункционной катетерной еюностомии, решающие косметические проблемы. Большой вклад в методику постановки зондов-катетеров внесло развитие эндоскопической техники, позволяющей безболезненно и атравматично осуществлять эти манипуляции. Важным этапом развития технологии стало внедрение насосов-инфузаторов, обеспечивающих непрерывное равномерное введение растворов. Подача смеси может осуществляться круглосуточно, без нарушения ночного отдыха. В большинстве случаев это позволяет также избежать осложнений в виде ощущения полноты в желудке, тошноты, рвоты и поносов, нередких при порционном введении сбалансированных смесей.

    Применение смесей для энтерального питания при различных заболеваниях

    Заболевания органов пищеварения

    К наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной сис­темы, при лечении которых обязательно используется диетотерапия, от­носятся язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, хронический панкреатит, синдром малабсорбции после резекции желудка или тонкой кишки, а также при заболеваниях тонкой кишки, протекающих с синд­ромом диареи.

    При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, назначается диета с ограничением продуктов, раз­дражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, грубой клетчатки, а при осложненном течении заболевания используется прин­цип механического щажения.

    Химический состав диеты, используемой при лечении язвенной бо­лезни: белок-120 г, жир-104 г, углеводы-455 г, калорийность рациона-3240 ккал.

    При обострении язвенной болезни в случае плохой переносимость-отдельных продуктов или блюд (молока, клетчатки, жиров), при нару­шении моторно-эвакуационной функции желудка или двенадцатипер­стной кишки, а также при вовлечении в патологический процесс другю органов пищеварения (пищевода, желчевыделительной системы, подже­лудочной железы) целесообразно включать в основной рацион специа­лизированные пищевые смеси с целью сохранения оптимального хими­ческого состава, обогащения рациона витаминами минеральными веще­ствами и уменьшения нагрузки на ферментные системы. С этой целые используются полуэлементные смеси -Нутриэн элементалъ, Пептамен V стандартные сбалансированные смеси: Унипит, Нутриэн Стандарт, Ну-трикомп АДН Браун Стандарт Нутризон, МДмил Клинипит.

    При лечении обострений хронического панкреатита или при разви­тии реактивного панкреатита используется диета с механическим, хими­ческим щажением. При наличии диареи, обусловленной стеатореей, ог­раничивается количество жира в рационе, при нарушении внешнесекре-торной функции поджелудочной железы ограничиваются простые угле­воды.

    Химический состав диеты при хроническом панкреатите: белок-120г, жир-70 г, углеводы-350 г, калорийность рациона — 2500 ккал.

    В острый период заболевания, когда больной не может полностью ус­воить пищевой рацион, один или несколько приемов пищи целесооб­разно заменить, используя специализированные пищевые смеси. Пред­почтение следует отдавать смесям, содержащим МСТ, полиненасыщен­ные жирные кислоты, а также смесям со сниженным количеством жира до 5-11 г/л (4,5-9% от общей калорийности рациона). Применение сме­сей позволяет скорригировать ограничительный рацион по содержанию витаминов, минеральных веществ. При выборе смеси следует обращать внимание на состав углеводного компонента (отсутствие лактозы, огра­ничение простых углеводов).

    С этой целью целесообразно использовать полуэлементные ди­еты: Нутриэн элементалъ, Пептамен и модули: МСТ модуль, Про­ теин модуль и стандартные смеси: Унипит, Нутриэн Стандарт, Берламин модуляр, Клинутрен, МДмил Клинипит, Нутризон, Нут- рикомп АДН Стандарт.

    Синдром мальабсорбции.

    Анализ данных диетанамеза, свидетельствует о том, что при различ­ных патологических состояниях (ранние сроки после операций на же­лудке или тонкой кишке, период ухудшения состояния больных после подобных операций в отдаленные сроки, воспалительные заболевания толстой кишки и др.) характеризующихся усугублением диспептических явлений, снижением аппетита, появлением болевого синдрома, диареи, наблюдается снижение количества потребляемой пищи до 500-1500 ккал/сутки, резкое ограничение рациона, нарушение усвоения пищи. Сохранение указанных симптомов длительное время (более 2-х недель) приводит к снижению массы тела. Развитию белково-энергетической недостаточности.

    Для решения вопроса о необходимости проведения нутритивной под­держки у данного контингента больных необходимо:

    -оценить степень недостаточности питания, используя комплекс по­казателей (антропометрические и лабораторные показатели),

    - при наличии недостаточности питания или угрозе ее развития оце­нивается состояние основных пищеварительных функций — перевари-вания и всасывания пищи (клинические и лабораторные методы),

    - проведение расчета фактической потребности организма в основных веществах и энергии,

    - необходимо решить вопрос о виде диетотерапии. При невозможности введения достаточного количества нутриентов с пищей и/или недостаточном усвоении ее часть пищевых веществ и энергии должна вводиться с энтеральными питательными смесями, выбор которых проводится применительно к каждому конкретному случаю. Составляется программа «суточного рациона». При значительном нарушении функции пищеварении и всасывания больной переводится на энтеральные питательные смеси в качестве основного питания.

    -проведние энтерального питания, мониторинг состояния,

    -профилактика возможных осложнений при проведении энтерального питания.

    Высокобелковая диета назначается больным после оперативных вмешательств на органах пищеварения, с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с хроническим гастритом, в том числе атрофичес-ким, хроническим панкреатитом, воспалительными заболеваниями ки­шечника, дискинезиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Изучение патогенеза заболеваний желудочно-кишечного тракта указы­вает на нарушения согласованной работы пищеварительно-транспорт-ного конвейера, процессов пищеварения и/или всасывания при хрони­ческих заболеваниях и после оперативных вмешательствах на органах ЖКТ. Следствием этого являются моторно-эвакуаторные и секреторные нарушения, нарушения абсорбции жиров, углеводов, белков, витами­нов, электролитов, минералов, воды. Клинические проявления включа­ют: болевой и диспептический синдромы, диарею, стеаторею, демпинго­вые реакции, анемию, тетанию. Боли в костях, остеопороз, дерматиты, нейропатии, глоссит, теки, немотивированную потерю веса, являющую­ся отражением метаболических сдвигов в организме. Высокий риск раз­вития недостаточности питания при этих заболеваниях, состояния ги­перметаболизма и гиперкатаболизма в период обострений и в ранние сроки после операций, требующих введения повышенного количества белка с рационом является показанием к назначению высокобелковой диеты.

    Основные принципы построения высокобелковой диеты.

    1. Физиологически полноценная диета с механическим и химическим щажением с калорийностью рациона соответствующего индивидуальным потребностям с учетом пола, возраста, уровня физической активности, степени тяжести заболевания (2000-2500 ккал/день).
    2. Контроль за содержанием белка в рационе: 14-20% от общей калорийности рациона, при необходимости введение гидролизатов белка в составе смесей для энтерального питания.
    3. Контроль за количеством и качественным составом углеводов, ограничение рафинированных углеводов до 50-20 г/день.
    4. Контроль за количеством и качественным составом жира. Содержание жира в диете 30% от общей калорийности. Введение среднецепочечных триглицеридов, ПНЖК омега-3. Включение растительных жиров в количестве 30% от общего количества жира в рационе.
    5. Обогащение рациона витаминами как за счет натуральных продуктов, так и продуктов лечебно-профилактических назначения, БАД-источников витаминов, поливитаминных препаратов, пищевых волоки, пробиотиков.
    6. Правильная кулинарная обработка пищи, дробный режим питания 5-6 раз в день с равномерным распределением пищевых веществ и калорийности в течение дня.
    7. Выявление больных с недостаточностью питания, использование в диетотерапии смесей для энтерального питания.

    Количество белка должно составлять 14%-16% от калорийности ра­циона. Суточная потребность в белке возрастает при синдроме мальабсорбции. При необходимости (повышенная потребность в белке при преобладании катаболических процессов) его количество может быть увеличено до 20%. Источниками белка в диете для больных после опера­ций на органах пищеварения являются нежирные продукты животного происхождения (мясо, рыба, творог, сыр, яичный белок), при расшире­нии диеты включаются продукты растительного происхождения (греч­невая, овсяная крупы, хлеб). Квота животного белка должна составлять 60-70%, растительного 30%. В некоторых видах смесей для энтерального питания белковый компонент представлен соевым изолятором, казеи-натами, стандартные смеси для энтерального питания сбалансированы по амонокислотному составу.

    Содержание жирового компонента рациона должно составлять 35% от общей калорийности, при этом количество насыщенных жиров уменьшается до 10%. Длинноцепочечные жирные кислоты хуже усваи­ваются при нарушении функции пищеварения после операций на орга­нах ЖКТ. Триглицериды со средней длиной цепи (6-12 атомов углерода) не требуют панкреатической липазы или желчи для переваривания или абсорбции, абсорбируются через воротную вену, а не через лимфатичес­кие сосуды внутренних органов, выводятся из организма быстрее, чем триглицериды с длинной цепью, а их жирные кислоты не требуют учас­тие карнитина для окисления. Введение их в смеси для энтерального пи­тания способствует повышению энергетической ценности рациона, не вызывая перенапряжения ферментативных систем органов пищеварения.

    В диету должны входить незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-6 в виде растительного масла. В состав смесей для энтерального питания вводятся омега-3 жирные кислоты, обладаю­щие иммуномодулирующими свойствами. Источниками животного жи­ра являются сливочное масло, растительного жира - оливковое, подсолнечное масло.

    Количество углеводов должно содержать 50% от калорийности раци­она. Содержание рафинированных углеводов ограничено в связи с раз­витием дисахаридазной недостаточности и появлением таких симпто­мов как вздутие живота, диарея, а также резкого повышения уровня уг­леводов в крови, что сопровождается появлением демпинг-синдрома у больных после операций на желудке. Преимущественными источника­ми углеводов в диете являются растительные продукты — крупы, овощи, фрукты.

    Содержащиеся в смесях для энтерального питания углеводы в виде мальтодекстрина лучше переносятся организмом, не вызывают резких колебаний уровня глюкозы в крови. Поэтому их включение в рацион в ранние сроки после операций или при обострении симптоматики явля­ется предпочтительным.

    В рацион больных обязательно должны быть включены пищевые во­локна в виде пектина, обладающего пребиотическими свойствами. Образующиеся в результате ферментации бактериями пищевых волокон короткоцепочечные жирные кислоты являются энергетическим субстратом для клеток кишечника. В некоторые виды смесей для энтерального питания уже введены пищевые волокна (например, в 100 г смеси Нутрикомп Браун файбер содержится 6,5 г ПВ). При расширении рацио­на используются натуральные растительные продукты, содержащие пи­щевые волокна (кабачки, цветная капуста, морковь, тыква, яблоки).

    Щадящая диета не содержит достаточное количество витаминов. Ис­пользование смесей для энтерального питания в этот период благодаря содержанию в них полного набора витаминов и микроэлементов позво­ляет обеспечить потребности организма витаминами и микроэлемента­ми. При нарушении процессов переваривания и всасывания развивает­ся дефицит макро - и микроэлементов. Расширение рациона больных, введение смесей для энтерального питания, содержащих необходимые компоненты питания, БАД, содержащих микроэлементы, способствуют уменьшению или устранению дефицита. Однако, в ряде случаев этого недостаточно и необходимо введение лекарственных препаратов (на­пример, препаратов кальция, железа).

    При наличии риска развития недостаточности питания. (выраженные диспептические явления, боязнь приема пищи вследствие появления болевого синдрома, дверей, нарушения функции жевательного аппара­та) дополнительно к рациону назначаются смеси для энтерального пита­ния общей калорийностью 400-500 ккал/день, При незначительном из­менении функции желудочно-кишечного тракта возможно использова­ние полуэлементных диет: Нутриэн Элементалъ, Пептамен, стандартных диет: Унипит, Нутриэн Стандарт, Берламин модуляр, Клинутрен, МДмил Клинипит, Нутризон, Нутрикомп, АДН стандарт гиперкалорийных пи­тательных смесей (Нутризон Энергия, Нутридринк). В группу больных с риском развития недостаточности питания входят больные после опера­тивных вмешательств на органах пищеварения, с язвенной болезнью же­лудка и 12-перстной кишки, с хроническим гастритом, в том числе атро-фическим, хроническим панкреатитом, воспалительными заболевания­ми кишечника, дискинезиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

    При наличии признаков недостаточности питания 1 степени два приема пищи (2-й завтрак и полдник) могут заменяться на смеси для энте­рального питания, при этом дополнительный прием питательной смеси 400-500 ккал/день сохраняется, так что общее количество питательной смеси составляет 900-1000 ккал/день. Выбор питательных смесей зави­сит от степени нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Ис­пользуются изокалорийные, безлактозные, безглютеновые полисуб­стратные питательные смеси (Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, МД мил Клинипит, Берламин модуляр, Нутризон, Нутрикомп АДН Браун Стандарт). В условиях ограниченной возможности потребления пищи, выраженной клинической симптоматики (диспепсия, кишечный синд­ром, болевой синдром) рекомендуются полуэлементные смеси (Пепта- мен, Нутриэн Элементаль). Количество приемов пищи может варьиро­вать от 6 до 8-10 раз в день в случаях ограниченного объема приема пи­щи. В этих ситуациях рекомендуется принимать питательные смеси по 100—150 мл за один прием.

    При наличии признаков недостаточности питания 2 степени, при выра­женном синдроме мальабсорбции, при значительном ограничении рациона вследствие снижения аппетита в течение длительного времени, и диарее на­значается мономерная электролитная смесь в количестве 1,5-2,0 л/сутки, энтеросорбенты,), а также полуэлементные (Пептамен, Нутриэн Элемен­ таль ) или полисубстратные смеси (Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинут­рен, МДмил Клинипит, Берламин модуляр, Нутризон, Нутрикомп АДН Бра­ ун Стандарт, Нутрикомп АДН Браун Файбер) 1000 ккал/сутки в течение 1-2-х дней. Затем оценивается состояние больного и решается вопрос о даль­нейшей диетотерапии. Используются следующие варианты:

    Полуэлементные или стандартные питательные смеси для ЭЗП на­значаются как основное питание с постепенным увеличением калорий­ности рациона до 2000-2500 ккал/сутки на 3-5 сутки. Прием пита­тельной смеси болюсный или маленькими глотками через трубочку. В дальнейшем используется высокобелковая диета (редуцированный ва­риант) с дополнительным приемом питательной смеси на 5-7 сутки с переходом на высокобелковую диету (расширенный вариант).

    Назначается высокобелковая диета (редуцированный вариант) с допол­нительным приемом питательной смеси для ЭЗП 500-800 ккал/сутки на 5-7 сутки с переходом на высокобелковую диету (расширенный вариант).

    Круглосуточное зондовое питание полуэлементными или полисуб­стратными питательными смесями соответственно рассчитанными энергетическими потребностями. Рекомендовано дополнительное вве­дение глутамина, пектина.

    Больные острым тяжелым панкреатитом находятся в состоянии ги­перкатаболизма, при котором покрытие энергетических потребностей реализуется за счет деструкции собственных клеточных структур, а пото­му для компенсации энергетических затрат они нуждаются в своевре­менном и полноценном восполнении потерь. В последнее время карди­нально пересмотрено отношение к продолжительной голодной диете и полному парентеральному питанию при остром панкреатите, разработа­на новая концепция нутритивной поддержки.

    Одним из факторов стабилизации состояния больных является ран­нее энтеральное зондовое питание. Раннее энтеральное питание целесо­образно, т. к. голодание усиливает темпы липолиза, вызывает развитие гипо - и диспротеинемии, метаболического ацидоза, снижение ОЦК, усугубление дегенеративных изменений в поджелудочной железе. Пра­вильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта, умень­шить выраженность стрессовой реакции, увеличить мезентериальный и печеночный кровоток, снизить частоту желудочно-кишечных кровоте­чений, инфекционных осложнений и риск развития синдрома полиор­ганной недостаточности. Энтеральное питание повышает функциональ­ную активность энтероцитов, способствует раннему восстановлению моторики кишечника, стимулирует цитопротекцию слизистого барьера кишечника, предупреждает развитие дисбиоза. Это способствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации и снижению риска бактериальной диссеминации и последующих септических ослож­нений. Гипергликемия, обусловленная стрессом, на фоне энтерального питания выражена значительно меньше, чем при парентеральном пита­нии.

    Переход к энтеральному питанию следует начинать с установки микроирригатора (диаметр зонда 3-3,5 мм) эндоскопически или интрао-перационно и проведенного на 20-30 см за связку Трейтца. Чем дисталь-нее вводятся в желудочно-кишечный тракт питательные вещества, тем меньше стимулируется экзокринная секреция поджелудочной железы, поскольку исключаются желудочная и кишечная фазы панкреатической стимуляции. Ранее считалось, что энтеральное питание следует считать своевременным тогда, когда отсутствует болевой синдром и защитное напряжение мышц в эпигастральной области, выслушиваются звуки ки­шечной перистальтики и больной чувствует голод. Однако согласно со­временной концепции, ранее энтеральное питание следует начинать уже с 3-4-х суток интенсивной терапии и на 2-3-и сутки после оперативного вмешательства. По мере улучшения состояния больного, восстановле­ния функции желудочно-кишечного тракта рекомендуется переход на пероральный прием пищи. Основные принципы нутритивной поддерж­ки при остром панкреатите:

    Раннее начало нутритивной поддержки: через 24-48 часов после окончания оперативного вмешательства.

    Средняя энергопотребность не должна превышать более 35-40 ккал/кг массы тела.

    Адекватный состав программы парентерального-энтерального пита­ния. Потребность в основных нутриентах составляет: белок — 1,5-2, липиды — 1-1,5, углеводы — 5 г/кг/сутки.

    Мониторинг пищевого статуса осуществляется с помощью следую­щих параметров: сывороточные уровни общего белка, альбумина, транс-феррина, абсолютное количество лимфоцитов, динамика массы тела, азотистый баланс.

    На 2-е-З-и сутки используются смеси: полуэлементные: Пептамен, Ну- триэн элементаль, а с 4-х суток стандартные энтеральные питательные сме­си: Унипит, Нутриэн стандарт, Берламин Модуляр, Клинутрен, МД мил Клинипит, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Нутризон и другие аналоги.

    Лечебное питание при воспалительных заболеваниях кишечника

    Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) к которым относят язвенный колит и болезнь Крона, характеризуются неспецифическим иммунным воспалением в стенке кишки, поверхностным при язвенном колите и трансмуральным при болезни Крона.

    Язвенный колит (ЯК) — рецидивирующее заболевание при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

    Болезнь Крона (гранулематозный энтерит, гранелематозный колит, терминальный илеит) — хроническое рецидивирующее заболевание, ха­рактеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сег­ментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта.

    При воспалительных заболеваниях кишечника почти всегда имеет место питательная недостаточность. Это чаще всего белково-энергети-ческая недостаточность смешанного типа со значительным дефицитом микронутриентов.

    Наиболее значимой проблема недостаточности питания становится у пациентов с обширным поражением и частыми рецидивами. Наиболее важным фактором, обуславливающем нарушения питательного статуса, является неадекватное потребление пищи на фоне плохого аппетита и длительное использование стероидов. Недостаточность питания приво­дит к нарушению иммунитета, высокому риску инфекционных ослож­нений в случаях хирургического вмешательства.

    Влияние нутритивной поддержки у больных с воспалительными забо­леваниями кишечника чрезвычайно велико и рассматривается как весь­ма эффективный метод лечения.

    Цель нутритивной поддержки у данного контингента больных на­правлена не только на устранение дефицита питания, но и на метаболи­ческое лечение слизистой оболочки кишечника.

    • • Вне острой фазы заболевания больные должны придерживаться диеты, которая содержит мало насыщенных жиров, богата пищевыми волокнами, обеспечивает комплекс углеводов;
    • • В период обострения рекомендуется вводить через тонкий зонд энтеральные смеси, преимущественно полуэлементные диеты <Пептамен, Нутриэн элементаль, и специальную смесь для лечения ВЗК, Модулей) суточная доза 2000 мл (2000 ккал) и другие аналоги. В качестве дополнительной питательной поддержки могут применяться смеси Нутриэн им мун до 1500 мл в сутки и МСТмодуль Берламин 100-200 г в сутки.
    • • Если обострение ВЗК не стихает следует применять парентеральное питание по схеме:

    - 1000 мл аминокислот Аминоплазмалъ 10%, Инфезол 100, Аминосол 600,800 КЕ или других аминокислотных растворов.

    - 1000 мл 20% глюкозы

    - 500 мл 10% липофундина МЦТ/ЛЦТ, или других жировых эмульсий.

    • • Длительное использование парентерального питания позволяет у 50% пациентов с болезнью Крона восстановить способность питаться через рот.
      • • При питательной недостаточности у больных ВЗК обычно необходима длительная нутритивная поддержка в течение нескольких месяцев. Однако было показано, что даже короткие курсы парентерального пита­ния или энтерального питания в течение 2-4 недель улучшают пищевой статус и изменяют состояние пациента с долгосрочным улучшением пи­щевого статуса.

    Нутритивная поддержка при печеночной недостаточности

    Наиболее часто встречающимися в клинической практике заболева­ниями печени являются острые и хронические гепатиты, циррозы пече­ни, пигментные гепатозы и опухолевые поражения печени, которые в течение патологического процесса могут осложнятся развитием острой или хронической печеночной недостаточности. Печеночная недостаточ­ность является одним из основных компонентов полиорганной недоста­точности при критических состояниях любой этиологии.

    Поражения печени любой этиологии (вирусное, медикаментозное, алкогольное, токсическое) либо вследствие диффузного разрастания со­единительной ткани (цирроз) приводят к нарушению различных функ­ций печени, и в первую очередь белково-синтетической.

    Нарушения белкового метаболизма у больных с печеночной недоста­точностью приводят к характерным изменениям аминокислотного спек­тра в сыворотке крови. На фоне существенного снижения содержания аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) значи­тельно возрастает концентрация в крови так называемых ароматических аминокислот (фенилаланин, триптофан, тирозин и гистидин), а также метионина.

    Возникающий аминокислотный дисбаланс и ограниченное поступле­ние экзогенного белка становится причиной гиперметаболизма и пече­ночной энцефалопатии. В связи с этим основным фактором лечебного питания является коррекция аминокислотного дисбаланса за счет сни­жения высоких концентраций ароматических аминокислот и повыше­ния низких концентраций разветвленных незаменимых аминокислот (изолейцин валин, лейцин), компенсация белковых и энергетических потребностей организма, нормализация метаболических изменений, обусловленных нарушением функции печени, улучшение регенерации клеток печени, предупреждение и лечение печеночной энцефалопатии.

    Применение специализированных растворов смесей для печеночной недостаточности Нутриен Гепа и Гепамин нормализует аминокислотный состав плазмы крови, разрешает энцефалопатию, обеспечивает положи­тельный азотистый баланс.

    Нутриэн Гепа — специализированная смесь с повышенным содержа­нием разветвленных и пониженным — ароматических аминокислот, для пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью и пе­ченочной энцефалопатией. По количеству и качеству питательных ве­ществ смесь соответствует современным подходам к предупреждению и лечению белково-энергетических нарушений у больных печеночной не­достаточностью с целью нормализации азотистого баланса, питательно­го статуса, разрешения печеночной энцефалопатии. В одном литре про­дукта содержится 26г белка, 24 г жиров, 170 г углеводов.

    Белок представлен на 50%, легкоусвояемым, высоко биологически ценным, нативным белком молока с соотношением казеин/сывороточ­ный белок, равным 50:50, полученным с использованием современных мембранных технологий и на 50% смесью кристаллических аминокис­лот Ь - лейцина и Ь - изолейцина, Ь - валина в соотношении 9:5:4 .

    Жиры представлены смесью среднецепочечных триглицеридов (50%), с натуральными растительными маслами. Отношение среднецепочечных триглицеридов к длинноцепочечным (МСТ/1ХТ) составляет 1:1.

    Углеводы: представлены смесью мальтодектрина и сахарозы.

    Состав смеси специально адаптирован к лечению печеночной энце­фалопатии, характерным для недостаточности функции печени наруше­ниям обмена веществ и питания данной категории больных. По сравне­нию со стандартными смесями снижено содержание электролитов (ка­лия, натрия и фосфора).

    Нутритивная поддержка при острой и хронической почечной недостаточности.

    Для изменения обмена веществ у больных с острой и хронической по­чечной недостаточностью характерно развитие синдрома гиперметабо­лизма. Значимость нутритивной поддержки данного контингента опре­деляется не только обменными нарушениями, но и значительными, ха­рактерными для данной категории больных, изменениями функцио­нального состояния ЖКТ, что ограничивает возможности естественного питания и способствует прогрессированию питательной недостаточнос­ти.

    Для энтерального питания используют специальные смеси, гиперка­лорийные (2 ккал/мл) с низким содержанием белка (преимущественно незаменимые аминокислоты + гистидин) в тех случаях, когда диализ не проводят. В противном случае применяют гиперкалорийные (2 ккал/мл) смеси с содержанием белка до 14%, углеводов и жиров — 40-60% от общей энергоемкости.

    У пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью, в том числе в междиализный период, после процедуры гемодиализа и во время длительного перитонеального диализа могут быть использованы специальные смеси Нутриэн Нефро и Нутрикомп АДН Браун ренал, Рена- мин.

    Состав питательной смеси Нутриэн Нефро соответствует требованиям специалистов по нутритивной поддержке больных с острой почечной недостаточностью — это минимизировать содержание азота мочевины в крови, обеспечить гиперметаболические потребности пациентов, обес­печив их необходимым количеством незаменимых аминокислот. Вместе с тем смесь Нутриэн Нефро соответствует и требованиям и составу спе­циализированных смесей для пациентов с хронической почечной недо­статочностью, в том числе после процедуры диализа, междиализный период и во время длительного перитониального диализа.

    Введение в состав смеси высоко биологически ценного нативного белка молочной сыворотки, полученного с использованием современ­ных мембранных технологий, дообогащенного Ь-гистидином, опти­мальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот ю 6/ ю 3 = 4,2:1, а также присутствие в жировой компоненте 50% среднецепочеч-ных кислот позволяет у больных с почечной недостаточностью нормали­зовать азотистый баланс, уменьшить клинические проявления уремиче­ского синдрома и удлинить междиализный период.

    Нутрикомп АДН Браун ренал - специальная полноценная сбалансиро­ванная сухая смесь для энтерального питания с высоким содержанием белка высокой биологической ценности, витаминами и минералами, ре­комендуемая специально для пациентов с почечной недостаточностью. Применение Нутрикомп АДН Браун ренал приводит к увеличению меж­диализных периодов, повышению физической активности и качества жизни.

    Сердечно-сосудистые заболевания.

    Основные принципы диетотерапии при ишемической болезни сердца (стенокардия покоя, стенокардия напряжения, острый инфаркт миокар­да, постинфарктный кардиосклероз) и гипертонической болезни:

    1. Соответствие калорийности диеты энергетическим потребностям организма с учетом возраста, пола, степени физической активности. При повышении ИМТ более 30 кг/м2 — редукция калорийности рациона до 1500-1700 ккал в сутки с периодическим назначением разгрузочных дней.

    2. Контроль за количеством и качественным составом жира в рационе. Ограничение в рационе экзогенного холестерина; обеспечение потребности в ПНЖК, фосфолипидах, растительных стеринах и других липотропных факторах.

    1. Соответствие общего количества углеводов в диете энергетическим потребностям организма. Соотношение общие/рафинированные углеводы не менее, чем 7:1. При показаниях — резкое ограничение инсулиногенных рафинированных углеводов вплоть до их полного исключения.

    4. Обеспечение потребностей в эссенциальных аминокислотах при содержании общего белка в диете, не превышающем 1,1 г/кг идеальной массы тела, при соотношении растительный/животный белок не менее, чем 1:1.

    1. Патогенетическая сбалансированность диеты по витаминному составу, содержанию микро - и макроэлементов, пищевых волокон. При обострении гипертонической болезни снижение натрия до 2 г/сут. При нормализации уровня артериального давления разрешается 3,0-5,0 г/день поваренной соли для подсаливания готовой пищи. В рационе необходимо увеличить содержание ионов калия до 4-5 г/день и магния до 0,8-1,0 г/день за счет широкого включения продуктов - источников этих минеральных веществ (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено).

    6. Обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, исключение жареных, консервированных блюд, острых специй, поваренной соли для кулинарных целей).

    7. Дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пиши. Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна.

    В зависимости от величины индекса массы тела больным ИБС и ги­пертонической болезнью назначаются основной или редуцированный варианты стандартной диеты .

    Химический состав, энергетическая ценность, содержание витаминов и минеральных веществ в основной антиатерогенной диете и ее редуцированном варианте

     



  • На главную