Меню

Реклама


  • Методические рекомендации энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных

     

    Методические рекомендации энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных

    4.2. Режим питания

    Пероральное питание. Смеси могут быть применены перорально в виде жидкой диеты (напитка) в тех ситуациях, когда зонд больному не нужен и сохранены или восстановлены функции ЖКТ, однако имеются высокие потребности в белках и энергии. При возможности самостоятельного питания через рот пациент в качестве дополнительного питания выпивает в течение дня от 500 мл(500 ккал) до 1000 мл(1000 ккал) смеси порциями по 150 – 200 мл в промежутках между приемами пищи. Как второй завтрак или полдник – 250 мл(250 ккал) в день (или по потребностям). В зависимости от требуемой калорийности или индивидуальных потребностей больного, концентрацию и объем готовой смеси можно изменить (0,5 – 2,0 ккал/мл). При необходимости сухой порошок добавляют в готовую пищу (каша, кисель, йогурт) из расчета 100 – 200 г в день. Если смесь применяется как дополнительное питание, следует учитывать объем и питательную ценность принимаемого обычного или парентерального питания.

    Ожоговая болезнь

    Септические состояния – раневые и гнойные процессы

    Челюстно-лицевая и пластическая хирургия

    Онкология (хирургические вмешательства, химиолучевая терапия)

    Энтеральное зондовое питание. Начинать зондовое питание, особенно в раннем послеоперационном или постагрессивном периоде, а также у больных с тяжелой степенью питательной недостаточности следует с небольших объемов (200 – 500 мл) и медленной (50 мл/час) скорости подачи смеси через зонд. Во избежание осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется постепенно, в течение 2 - 3 суток доводить дозу (объем, калорийность) питательной смеси до максимально необходимой (1 – 2 л, 1-2 ккал/мл).

    Энтеральное зондовое питание через одноканальные зонды при сохраненной функции ЖКТ осуществляют путем введения питательных смесей в желудок или тонкую кишку гравитационным методом или с помощью перфузионных насосов, что обеспечивает их хорошее всасывание и не вызывает диспепсических расстройств.

    При постоянном капельном методе питания и хорошей переносимости смеси скорость введения постепенно увеличивается с 1 мл/мин (50 мл/час, 30-60 капель/мин) до 2 мл/мин (75 – 100 мл/час). При этом максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/час.

    При применении прерывистого капельного режима питания первые 100 мл смеси вводятся в течение 20-30 минут, следующие 100 мл через два часа от начала первого кормления. В случае хорошей переносимости скорость введения увеличивается с 5 до 10 мл/мин. Каждая порция объемом от 200 мл до 400 мл вводится в течение 20-40 мин с интервалом между кормлением в 2 часа. Капельные режимы питания применяют как при внутрижелудочном, так и внутрикишечном зондовом питании.

    Ручной метод активного порционного (болюсного) введения питательной смеси осуществляется при помощи шприца Жанэ, при этом можно использовать его для внутрижелудочного зондового питания, в том числе через гастростому. В этом случае питание проводят дробно (100 – 200 мл) каждые 2 часа, всего 9 – 10 кормлений за сутки.

    Более технологичным является аппаратный метод инфузии питательной смеси с помощью специальных насосов для энтерального питания, позволяющий более точно подбирать скорость введения смеси.

    При внутрижелудочном питании вне зависимости от выбранного режима перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный объем желудочного содержимого и в том случае, если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить.

    При длительном зондовом питании каждые 3-4 часа зонд следует промывать кипяченой водой (30 – 50 мл) комнатной температуры, а при использовании ниппельных зондовс внутренним диаметром до 3 мм это необходимо делать каждые 2 часа.

    5. Энтеральное питание у больных с хирургической патологией

    органов брюшной полости.

    Обширные оперативные вмешательства и травматические повреждения органов брюшной полости сопровождаются массивной кровопотерей, шоком, зачастую множественными и сочетанными повреждениями полых и паренхиматозных органов, вызывая тяжелое течение патологических процессов, выраженные метаболические нарушения, повышает энергетические и пластические потребности организма, сопровождается вынужденным длительным голоданием.

    Проведение нутритивной поддержки у хирургических больных и пострадавших с заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости определяется тяжестью нарушений функций желудочно-кишечного тракта, т. е. степенью синдрома кишечной недостаточности (СКН). Именно у данного контингента больных и пострадавших методы нутритивной поддержки, особенно сроки раннего энтерального питания во многом определяются эффективностью лечебных мероприятий по нормализации функциональной активности кишечника. При этом обязательным компонентом лечения СКН является дренирование тонкой кишки с целью проведения энтеральной терапии. Наиболее эффективным методом дренирования тонкой кишки является назоинтестинальная интубация. В зависимости от стадии СКН интестинальный зонд необходимо использовать для проведения декомпрессия кишечника, кишечного лаважа, энтеросорбции, раннего энтерального зондового питания.

    При решении вопроса о проведении раннего ЭЗП при СКН необходимо объективно оценить степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

    Для осуществления коррекции метаболических расстройств и нормализации функций ЖКТ у данного континента больных оперативные вмешательства должны заканчиваться установкой 2- канальных желудочно-кишечных зондов, которые в зависимости от тяжести поражения пищеварительного тракта могут использоваться в режиме кишечного лаважа, декомпрессии, тестовых исследований переваривания и всасывания, а также энтерального введения растворов и питательных смесей.

    С целью установления показаний к энтеральному питанию и выбора состава смеси выполняют многоэтапные тестовые исследования степени сохранности переваривающей и всасывательной функций по отношению к вводимым нутриентам в режиме сегментарной перфузии. Испытуемая смесь (400 мл) с помощью капельницы или перфузионного насоса вводится со скоростью 5?10 мл/мин через перфузионный канал зонда, открывающийся на 30 см выше ближайшего отверстия декомпрессионного канала, подключенного к отсосу ОП-1. Благодаря активной аспирации через декомпрессионный канал, весь объем не всосавшегося перфузата полностью удаляется из кишки. В качестве тестируемых растворов используют глюкозо-солевой раствор (табл. 9), а также растворы полуэлементных смесей или стандартных смей, но в возрастающей концентрации (от 5% до 20%).

    ЭЗП назначается смесью с максимальным калоражем, которая усваивается более чем на 60% от вводимого объема. В зависимости от результатов тестовых исследований, в случаях ограничения или невозможности введения питательной смеси, недостающие нутриенты вводятся парентерально.

    Если тестовые исследования свидетельствуют о нарушении всасывания (объем всосавшейся смеси менее 50% от введенного количества), то далее их не проводят, и зонд используют для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа (2?3 л/сутки) с одновременным обеспечением адекватного оттока перфузата через декомпрессионный канал зонда, подсоединенный к отсосу ОП-1.

    В случае, когда всасывательная способность глюкозо-солевого энтерального раствора превышает 50% и находится в пределах 65?95% от предложенного количества, проводят определение состояния переваривания и всасывания по отношению к низко концентрированным растворам (0,25?0,5 ккал/мл) полуэлементной или стандартной смеси. Усвоение менее 50% от предложенного объема (тестовые пробы проводят из расчета 400 мл) предполагает внутрикишечное введение солевого энтерального раствора в объеме 2,5?3,5 л в сутки, а недостающие нутриенты вводят парентерально. При усвоении более 60% от введенного количества смеси проводят следующую тестовую пробу со смесью, увеличивая ее калорийность до 500 ккал/л по аналогичной схеме. По мере выявления усвоения этого раствора переходят к тестовым пробам и последующим трансинтестинальным инфузиям смеси концентрацией 1000?2000 ккал/л.

    Таким образом, проведение поэтапных тестовых исследований позволяет определить конкретный объем и состав смесей, назначаемых, исходя из установленных дефицитов, состояния переваривания и всасывания тонкого кишечника.

    С первых же часов послеоперационного периода одновременно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии через многоканальные назогастроинтестинальные зонды осуществляются декомпрессия кишечника и кишечный лаваж глюкозо-электролитной смесью (2?3 л/сут) с добавлением энтеросорбента (энтеродез 50?70 г/сут), глутамина (20?30 г/сут) и 2% раствора пектина. Как правило, уже через 10?12 ч проведения кишечного лаважа начинает восстанавливаться всасывательная способность тонкой кишки, и к концу первых суток усваивается до 1000 мл глюкозо-электролитного раствора. Недостающий объем инфузионной терапии восполняется внутривенно. В этот период внутривенно вводятся среды для парентерального питания. Наряду с традиционной флаконной методикой возможно применение 2-х – 3-х секционных мешков «все в одном» (ОлиКлиномель, Кабивен, Нутрифлекс).

    На 2-е – 3-е сутки, как правило, результаты тестовых исследований состояния всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки позволяют перейти на трансинтестинальное введение полуэлементной смеси объемом от 1000-1500 мл (0,5 ккал/мл) до 1500 – 2000 мл/24 час (1,0 ккал/мл) на 4 – 5 сутки. С 5-6 суток послеоперационного периода возможность проведения полного энтерального питания стандартной смесью (2000 мл/24 ч – 2000 ккал) позволяет прекратить парентеральное питание, оставив поддерживающую инфузионную терапию, которая может при необходимости носить характер симптоматической.

    Таблица 9.

    Состав глюкозо-электролитного раствора

    для внутрикишечного введения

     



  • На главную